国家医保局推进的DIP付费是怎么回事?与DRGS付费有哪些区别?
- 时间:1周前
- 作者:DIP开关
国家医疗保障局成立后,选定了71个城市开展DIP付费,也就是按病种分值付费,这与之前推广的按病种付费有什么区别呢?
DRGS按病种付费就是规定某一种疾病治疗最后付多少钱,比如生孩子顺产多少钱,剖宫产多少钱,做冠心病支架手术,做一个支架多少钱,增加一个加多少钱等等。
DRGS本来是卫健委考核医院的一个评价体系,侧重绩效评价,后来不了解什么原因,引入了医保的支付体系,后来还作为硬性医改考核指标,要求全国各地必须落地,强制各地推行实施。
DRGS付费有什么优势我就不说了,能全国推广,这方面的资料很多,感兴趣的能自己搜集一下,今天我主要说一下DRGS付费的缺点:
我们都知道,医保有三大目录(药品目录、诊疗目录、耗材目录),实行DRG付费以后,一个疾病愿意怎么看,选择什么药品都完全成为了医疗机构的事情,医保成为了付费方,打破了原医保的控费体系,医疗行为完全不受控制,最后医院会反过来会要求提高病种付费金额,医保完全处于被动局面。
人得病跟患病人的身体健康情况,病情严重程度有很大关系,比如新冠,有些人被感染了都不知道,有些人需要吃两片药,有的需要输液,还有的因此丧命,根据病种付费对于一些疾病确实是很好的方式,比如单纯的阑尾炎手术,比如剖宫产手术,比如白内障手术等,但是是有适合使用的范围,而医保的定价都是依据之前的数据,取一个中间数,不是最高,也不是最低,但是实行的结果就是,比这个数额低的,治疗也提高了到了这个金额,比这个金额高的,医院就会想办法怎么不提高,而最简单的方式是不治疗这些亏钱的。因为一旦实行了DRG付费,那么医院确实会想办法减少支出,压缩成本,以获得利益最大化,这时候对于一些老弱患者势必会不愿意接收,甚至会出现推诿。对于疾病治疗过程中的一些合并症,医院会不愿意主动干预,因为治疗就会增加成本,而且医院也不会愿意开展使用一些新技术,毕竟新技术往往都有一个高昂的价格,还有治疗过程中,医生觉得会赔钱了,往往都会要求患者出一次院,这一切矛盾最后都会转嫁到患者身上。
编码高套问题势必成为以后的焦点问题,毕竟是支付参考的重要凭据,有没有高套,诊断是否科学合理,直接影响到医保的支付金额,那么对于医保来说,以后编码对照是否准确将成为与医院管控的重点内容,医保首先要明白医疗,提升个人的专业性,医保与医院去谈论医疗的准确与否,以己之短来对阵医院的长处,结果可想而知,想要改变这个局面,就需要大量增加医疗专业技术人员,作为医疗专业技术人员怎么会来医保呢?
按病种付费,医院每看一个疾病就应获得相应收入,但是现在各地医保依照国家要求,普遍开展了总额预付政策,每年给医院限定了额度,医院收治病人多,超过了总额预付的金额,要么医院开始推诿病人,要么最后医保需要支付相应的费用,对医保的总额控费体系绝对是个巨大的压力。
实行按病种付费需要医院实行临床路径,需要医院有专业的信息系统,需要提高病案首页质量,目前我们的祖国临床路径的目标是到2022年实现50%,在这样一个情况下推广DRG付费的难度可想而知,而且对于一些低级医疗机构来说,这些要求他们根本达不到。
是在一定区域内,把医疗项目、病种、床日等转换为一定的点数,最简单的你可以认为就是现在的定价改为对应的点数,最后根据该区域所有医疗机构提供医疗服务的总点数,再对应当地医保基金的支出金额,计算出来每个点数代表的价值,然后得出每个医疗机构最后实际获得的金额。
DIP付费方式其实是DRGS付费的一个升级版本,在病种基础上又引入了如何治疗,考虑到了个差差异,年龄等因素,并将单医院总额管理改为区域总额控制,鼓励医疗机构竞争,具体有以下几个优势:
DIP遵守病种组合打包付费的原则,在主要考虑疾病诊断的基础上,又考虑治疗方式,分为核心病种库和辅助目录库,通过不同组合的方式形成新的病种付费组合,尽量还原临床治疗,DIP的分组要远远多于DRGS的病种分组,更科学一点。
DIP是辖区内医疗机构全覆盖,钱数是一定的,不再细分各医疗机构的总额控制指标,各医疗机构需要多提供医疗服务才能多得点数,有医疗机构多得,就有医疗机构少得,加剧了医疗机构间的竞争。这时候医院就需要仔细考虑服务、技术质量、环境等多方面因素。
给各医疗机构设定总额控制目标是个非常麻烦的事情,而且是很容易出事的一项事情,超过总额控制金额以后,怎么样处理也是相当麻烦的一件事情,实行DIP以后,规避了这些风险点,同时由于金额已经确定,不会出现医保基金穿底的风险,对医保来说肯定是好事。
不管是哪种付费方式,对医疗机构来说就是规范,如果不掺杂着其他的心思,治疗符合规范,没有乱收费,实事求是,其实这些跟医疗来说没有多大关系,当医疗机构在看病的同时想着怎么多赚钱的时候,这就有必要了解这种付费方式是怎么控制费用的,对医院来说又回到了控制医疗质量,规范病历书写,规范诊疗过程。
对医保来说,需要强化信息系统,配备专业的人员,总得来说对医保的要求慢慢的升高,目前医保局的人员来源五花八门,专业技术人员极其缺少,在这样一个情况下,急于推进DIP付费确实是个挑战。