药品集采一年节省344亿！医保控费又出大动作：DIP付费试点来了
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
10月19日，国家医疗保障局官方发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《通知》），提出了此次试点目标：用1-2年时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。
其中，复合医保结算与支付方式是患者与医院共同关心的问题。《通知》指出，将根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。
一石激起千层浪，《通知》一经发布便引起了极大关注，原因便在于其所提到的基于大数据的病种分值付费（DIP）。在今年7月国家医保局举办“基于大数据的病种（DIP）分值付费专家论坛”以前，DIP这一名词都少为人知。
DIP是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括按病种付费和总额预算管理。它模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。
DIP与疾病诊断相关分组（简称DRG）在本质和原理上相同，均是将病例按照一定原则进行分组。简单来说，DIP与DRG最大的区别在于分组方法的差异：DRG根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症等综合因素，把病例分为若干相关的组，分组过程需要临床专家的大量参与；DIP则基于全样本、海量数据为全病种与全技术分类，不过多考虑临床因素，没有对临床专家的依赖。
DIP分组首先是基于解剖学和病因学，利用数据反映的主要疾病与健康问题对病种分组建立总目录索引，目前约129个。
DIP的最大优点是高效，通过大数据计算马上可以得到分组结果。由于极度细化的“诊断+治疗”分类组合，其入组率极高。2018年，上海按照DRG分组763组，入组率83.27%；作为对比，DIP分组12248组，入组率高达97.41%。也就是说，DIP几乎包含了所有医院病例。同时，DIP组内平均变异系数仅0.834，远低于同期DRG的1.012155。这意味着DIP分组的组内差异基本均小于DRG组内差异。
对此，广东威尔医院联合医生集团创始人兼CEO林子洪对21世纪经济报道记者表示，医保支付方式的转变是好事，因为根据病种进行收费，意味着把钱用在了“刀刃上”。其次，对于杜绝骗保的问题有一定帮助，并且有利于加大医疗本身对技术含量的重视以及减少对医疗器械的依赖。
为了减少医疗费用中不必要的支出，高效满足医疗需求，减少不合理的资源浪费，医保控费是其中一个手段。
有业内人士指出，今年由于新冠肺炎疫情的影响，我国医疗费用紧缺情况加剧，医保控费无疑将持续推进下去。
据国家医保局统计，2019年全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元，比上年增长9.12%，总支出为19945.73亿元，比上年增长11.9%，总体上处于收支相对平衡情况。
尽管如此，随着人口老龄化程度和医疗技术的不断提高，医疗费用支出的增速也在不断攀升。一些中西部省市曾出现多年都没有当期结余的情况，甚至有些地方累计结余也非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘。
而医保付费制度改革的重要手段是DRG。具体而言，DRG支付是根据诊断病人的性别年龄、疾病种类、临床诊断、住院天数、疾病严重程度、治疗手段等不同因素进行分组，根据不同组别进行付费。
近年来，中国开始推广DRG医保支付方式，很大一个原因就是为了实现医保控费这一最终方向与目标。从带量采购到多元复合支付方式，无一不是指向医保控费。而多元复合支付方式也正是建立在医保控费和带量采购的医改新政背景之下，各方处于相互牵连的关系之中。
所谓带量采购，即在招标公告中公示所需的采购量，投标过程中，除了要考虑价格，还要考虑企业能否承担相应的生产能量。
2019年12月10日，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。
过去，前往医院就医的患者普遍反映医院药品存在价格过高的问题，而带量采购对药品降价有一定的作用。
据统计，前两批国家带量采购共涉及57个中选药品，药品费用从427亿元降低到了83亿元，节约费用344亿元，其中降价效应180亿元、替代效应164亿元。
就DRG付费方式的推行而言，对医院的管理问题影响较大。医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状，通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名，发现费用或住院时间差异大的DRG组，分析高费用DRG组的成本构成，寻找可压缩空间，从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。
首先，推行DRG付费方式后，临床检验人员将会缩减。以血常规检查为例，为了控制总消费额度，此类检测项目会被取消，因为要预留出患者用药的额度。能经验判断用药就不做体检。因此，体检和急诊化验业务量都会缩减，相关检验人员也会随之减少。
其次，临床医生也会减少。DRG模式下，一种病需要哪些药，基本都固定化，门诊医生的含金量部分变成了疾病判断。
从带量采购方面来说，药品如果不中标，企业的生存将是一个问题。但就算药企中标了，也可能面临着成本优化的巨大压力，如何降低成本完成规定数量药品的生产，是一大难题。为此，企业裁员减负将成为顺理成章的成本优化方式。
总而言之，不管中标与否，药企都面临着不小的困境。“4+7”带量采购试点以后，可以直观地发现，不少药企的效益与利润都缩水了。艾美达全国公立样本医院的一份数据显示，以阿托伐他汀、氯吡格雷为例，2019年已经呈现出明显的销售额下降趋势。
林子洪向21世纪经济报道记者表示：“带量采购对公立医院影响挺大的。首先，带量采购使得药品价格公开，一定程度上压缩了以往药品交易中公立医院端长期存在的灰色收入。而收入降低，最直接的反映是医院管理层和医生收入也会减少。其次，药厂利润也会下降。再者，就医院经营来说，可能有的药厂不再愿意向医院端供药，或者供药的品种有限，所以药物品种跟原来相比会差很多，最后可能导致临床工作的开展因为这些因素而出现问题，尽管这些问题都可以解决，但仍会产生一定影响。”
广州某三甲医院采购科工作人员对21世纪经济报道记者直言，带量采购在短期内对公立医院端资金的影响是显而易见的，未来医疗发展的趋势应该是回到医疗服务本身，解除以往“以药养医”的发展模式。
谈及医保支付方式未来的发展趋势，林子洪认为，最主要的方向应该是多劳多得，高技术含量则多得。并且将付费进行分级区分，让层级管理发挥更大的作用。此外，在医联体和医共体层面，医保能进行统一结算也是将来的发展方向。
