【读懂DIP】DIP实施后对医院的影响权威解读！
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- 作者：DIP开关
国家医保局三个文件连续下发，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（以下简称《技术规范》）和DIP病种目录库（1.0版）（以下简称《病种库》的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，全国71个试点城市，自2021年3月起，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。实际付费时间紧任务重，DIP将会对医院带来哪些影响？
病种分值是不同出院病例的标化单位，可通过该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。具体计算公式为：
mi：第 i 类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展的新趋势，以近 3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为 2019 年，则采用前三年历史数据，按照 2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的比例进行测算。
按照区域医院前三年的病例平均住院费用1:2:7 的比例进行测算，使用“均值”测算病种分值，高于均值的医院就可能会影响到医保收入的减少，低于均值的医院就可能医保收入增加。
针对每一病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进行结构评价，包括DIP 药品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依据全样本数据病例平均药品费用测算。医院DIP 药品占比和DIP 耗材占比数值越高，医院获得的DIP医保收入含金量就低，反之数值越低，医院获得的DIP医保收入含金量就高。
DIP数量的多少，直接影响到医院的医保收入， DIP数量越多，与相应的分值对应，医院就能获得较多的医保收入，反之，DIP数量越少，医院获得的医保收入就少。
医院住院医保收入，不仅取决于DIP数量的多少，还取决于DIP结构，每个病种分值不一样，病种分值高的相对来说医院医保收入较高，病种分值低的相对来说医院医保收入就少。所以，医院在一定DIP数量的基础上，选择病种分值高的就能够得到较好的医保医保收入。
DIP医保付费，按照医疗机构三级、二级、一级分级，设定了相应的系数，级别越高系数越高，系数越高医保支付结算率就高，医院获得医保医保收入相应越多。
分析：有助于医院选择符合功能定位的病种，也容易推动医院升级冲动，不利于分级诊疗及同病同质同价。
CCI 指数是未解决当一个病例有多个严重程度较高的并发症/合并症时，如何更好地反映医疗成本，对病例进行精准支付的问题所构建的辅助目录，通过 CCI 指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级，医院CCI指数越高医院获得的医保医保收入就占优势，反之越低医院医保医保收入就不利。
分析：有利于提高医院接诊大病积极性，也容易推动并发症和合并症高套码现象。
疾病严重程度分型辅助目录可根据是否有并发症/合并症、并发症/合并症危及范围及死亡状态等疾病数据特征，将 DIP 内的病例区分为中度、重度及死亡 3 级不同的疾病严重程度。疾病严重程度越高，医院获得医保医保收入就较多，反之越低医院医保医保收入就少。
分析：有助于提高医院医疗服务能力提升，提高接诊危急重症医院，减少推诿患者情况发生。
肿瘤严重程度分型是针对肿瘤 DIP 的特异化校正目录，其是在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级，包括死亡病例（VI 级）、转移病例（IV 级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级），肿瘤严重程度分型越高，医院获得的医保医保收入较高，这也是肿瘤医院在DIP付费中优势的反映。
分析：有利于医院提高对肿瘤发展的重视程度，也轻易造成肿瘤患者分值偏高情况发生。
次要诊断病种辅助目录结合住院天数可划分为不同的级别：将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收入的多少。
重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数，引导医院针对患者的病情采取合理的治疗方案，从而避免推诿危重病人。医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种比例越高，获得的医保医保收入就高。
分析：有利于提高医院对儿童及老年公益性强的科室激励倾斜的积极性，提供适宜的医疗服务。
违规行为监管，病案质量指数包含合规性指数、编码套高指数、编码套低指数三部分；二次入院重点评价，同级医院二次入院针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院；低标入院评分侧重，病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短，也就是常说的“低门槛入院”；超长住院评分，侧重超出区域内每病种平均住院日 1 倍及以上的为超长住院病例，通过大数据方法计算超长住院病例在不同医疗机构的发生率，与区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理上的水准、床位使用效率，以及资源利用的科学程度等；死亡风险评分侧重，基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力。医院以上指标评分较高，医院获得的医保医保收入就好。
费用超低病例是指，将费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例，这部分病例将按照对应病种组合标准据实支付。费用超高病例是指，将费用超过病种组合支付标准 2 倍以上的病例作为费用超高病例。结合费用超低、超高病例病种分值点值系数的计算，最终确定费用异常病例个案的支付费用，用于结算：
病组支付标准费用异常病例校正= 费用异常病例病种分值点值系数 ∗ 结算点值∗ 病种组合分值
DIP基于预算机制，按照区域数法总额预算与DIP分值付费，DIP数量增加及结构变化用于住院医保结算总额预算不变，结算点值变动。这是医院不可控的，区域内医疗机构提供的DIP病种数量越多，结算点值就会“贬值”，直接影响医院医保医保收入缩水。
医院行为的规范性会对医疗费用造成直接的影响，违反相关规定的行为监管调控是为积极应对医院行为规范，基于 DIP 辅助目录中的违反相关规定的行为监管调控指标以负性指标的形式对对应目录进行校正的方法。
第一， 专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开一次，对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进行核查，确认医疗机构违规病例及扣款金额。
医疗机构病案质量调节金 = 医疗机构病种结算费用*调节金比例*病案质量指数
除病案质量指数外，违反相关规定的行为监管调控还包括二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等医疗质量评分应用，具体计算方式如下：
异常费用 = ∑(结算点值 ∗ 病例数) ∗ 辅助目录评分*医疗质量评价调节比例
建议扣减费用为专家评议扣款金额加因医疗质量评分导致的扣款金额，具体算法如下：
DIP 监管考核应该是对 DIP 试点医疗机构的行为，以及 DIP 实施的过程和结果进行的监督和管理。不仅监管结果，也监督管理过程，包括事前、事中、事后的全流程监管以及应用信息化手段进行的智能监管，有助于促进支付方式改革由一般性购买转型为战略性购买，最终实现“医、患、保”三方和谐共赢。
此次培训班，着重从DIP的角度，讲政策的设计、来历、出处，讲DRGs/DIP经办流、程、规范、普遍的问题、如何避免，讲临床医务人员如何填写出高质量的病案首页、医保清单、优质病案、做好临床，讲医院管理层如何通过DRGs/DIP加强专科能力，抓好学科建设，如何调动临床积极性，以及在实操中遇到的种种问题，不仅讲问题更讲方法，力求有效管用，从根本上解决医院和医务人员存在的困惑。
