影响每一个人看病的DRGDIP更新这些特殊案例被允许单议
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- 作者：DIP开关
7月23日，国家医保局召开《按病组（DRG）和病组分值（DIP）付费2.0版分组方案》（以下简称“DRG/DIP分组方案2.0版”）新闻发布会，对DRG/DIP分组方案2.0版相关情况做介绍。
DRG/DIP是一种医保支付方式。DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
此前，即2019年、2020年2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版、DIP1.0版和DRG1.1版。国家医保局表示，截至2023年底，全国超九成统筹地区开展了DRG/DIP付费，25个省（区、市）和新疆生产建设兵团实现了统筹地区全覆盖。
然而，在DRG/DIP支付方式推行过程中，国家医保局也陆续收到一线临床反馈——现有分组不合理、部分病症的支付标准与实际发生费用差距较大等。为此，国家医保局对DRG/DIP分组方案做调整优化，发布2.0版本。
具体而言，DRG分组2.0版的基本结构包括主要诊断大类(MDC)、核心分组(ADRG)和细分组(DRGS)三个部分。DRG2.0共设置26个MDC，分为先期分组（MDCA）、新生儿疾病（MDCP）、HIV感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组。在每个MDC下，以临床专业规范和数据检验结果为依据编制ADRG，分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个，较上一版增加33组。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表（1849条）和手术操作列表（1827条）。
在每个ADRG下，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至细分组（DRGs），共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组，较上版仅增加6组。经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异为71.0%。
并且，DRG分组2.0版重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
北京市医保局副局长白玉杰举例表示，“DRG/DIP分组方案2.0版更加体现了医保医疗协同和相向而行的价值取向。以血液学科为例，2.0版本将1.0版本的AG1的异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两种，分为AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植、AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植合。”
知名医改专家徐毓才告诉界面新闻记者，同一个疾病分组被拆分为两个不同的疾病分组意味着，拆分后的两个疾病分组的支付标准将产生区别。按照DRG规则，一个病组就是一个付费标准。比如，此前，不一样的疾病被划分在同一个疾病分组内，即便某个疾病的治疗费用高昂，但是却因为分组问题导致支付标准低，支付给医院的费用和实际医疗过程中产生的费用出现偏差。如今，不同疾病类型根据实际费用或其他科学标准重新划分分组，支付标准更加合理。
图说：国家医保局《按病组（DRG）和病组分值（DIP）付费2.0版分组方案》通知
而且，DRG2.0版在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，分组结果兼顾各相关学科规律，同时升级了统计分析方法，引入麻醉风险分级。
在DIP分组方面，国家医保局介绍，DIP病种分组逻辑，按照“诊断+操作”的组合方式将真实、全量历史医保结算清单或病案数据聚类形成病种。同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征，在此基础上，按照病例数临界值的方式区分核心病种、综合病种进而以病种作为付费单元，具有“一病一操作一组”及组内医疗资源消耗差异较小等特点。
DIP2.0版则主要对病种结构和成组规则来优化、补充常见缺失病种。其中，在病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比，减少2033组；调整3471组，其中因相关手术操作做调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。
国家医保局也明确了DRG/DIP分组2.0的落地执行时间，要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。
除此之外，国家医保局有关人员也对特例单议机制的设置作出了答复。按照流程来说，针对因住院时间长、医疗费用高、使用新药耗、新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇强调，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具备极其重大意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。
“有一些病例，即使按照规范的诊疗，也有一定可能会偏离DRG/DIP的支付标准，但这种偏离有时候是客观合理的，所以提出特例单议机制是为了尊重临床实践需要。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋也说到。
另外，黄心宇表示，“统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商。”
同时，统筹地区还要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，预计2025年7月对当年上半年情况做公告，以后每半年一次。探索除外机制，对合乎条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。
