平潭综合实验区社会事业局关于印发《平潭综合实验区区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》的通知
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- 作者：DIP开关
为持续推进医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，经研究，现将《平潭综合实验区区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
第一条 为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，进一步激发医疗机构内生动力，提高医保基金使用效率，根据《中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，遵循《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等文件要求，结合实验区实际制定本办法。
第二条 本办法适用于全区职工基本医疗保险、城镇和乡村居民医疗保险按DIP付费的基本医疗保险统筹基金总额预算管理。实验区医疗保险参保人在定点医疗机构住院发生的医疗费用，由医保经办机构按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费（简称DIP）方式结算。参保人员与医疗机构的住院费用仍按医保住院医疗待遇政策规定执行。
（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，逐步的提升医保基金使用效率。严格规范基本医疗保障责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理规划利用，控制医疗费用不合理增长。
（二）科学合理。考虑医保基金收支、结余以及医疗机构资源配置、服务能力与水平、医疗成本变化、各类支出风险、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，合理确定区域医保总额预算指标，并按规定程序进行基金拨付和结算。
（三）激励约束。坚持权责对等的原则，建立完整合理的激励约束和风险分担机制，提高定点医疗机构自我管理的内生动力，促进定点医疗机构控制医疗成本、提升服务质量。
（四）公开透明。坚持平等协商的原则，建立健全与定点医疗机构间谈判协商机制，并按规定进行信息公开。
第四条区医保经办机构依据本办法计算全区区域点数法付费总额，报行政主任部门后确定。由区医保经办机构对区级定点医疗机构预算管理情况做过程控制，并根据主管部门发布的考核办法对定点医疗机构进行考核评价。各定点医疗机构可根据预算开展内部绩效考核评价等工作。
第五条按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本总原则，以保障参保人基本医疗需求和医疗发展刚性需求为前提，合理确定区域年度当年可用按病种分值付费总额。
第六条 职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城镇和乡村居民基本医疗保险（以下简称居民医保）年度基金可用按病种分值付费总额分别确定，确定方式如下：
职工医保预算总额=上年度职工用于按病种分值付费费用总额/上年度职工医疗费费用总额*职工当年度预算收入
居民医保预算总额=上年度居民用于按病种分值付费费用总额/上年度居民医疗费费用总额*居民当年度预算收入
当年度内基金收支由于政策性调整等因素发生较大变化时，按病种分值付费年度预算总额可根据上年度收支情况和本年度预期变动情况进行适当调整。
第七条职工商业补充保险、居民大病保险按照医保部门与商业保险公司的协议执行。
第八条 根据当年度基金预算收入的5%设立年度付费调节金(以下简称“区域调节金”),用于医疗费用上年度结算时合理超支分担。当年度区域调节金出现结余时，结余部分纳入统筹基金当年滚存；出现不足时，不足部分从统筹金的当年结余支出。
第九条 以疾病与治疗方式的共性特征聚类成的主目录是DIP的基础，以诊断、治疗、行为规范等特异性特征聚类成的辅助目录作为主目录的修正，共同组成反映医疗行为的标准体系。
第十条 主目录反映的是诊断与治疗的一般规律，将历史病案按照例数进行大数据分析，将15例及以上病例的病种组合作为核心病种；将15例以下病例的病种组合按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个属性二次聚类形成综合病种；实验区主目录包含核心病种、综合病种。
第十一条 当年实际发生超过8例的新技术、新项目等病种，经评审等程序纳入病种分组，按规定计算分值并纳入核心病种目录库。
第十三条 实验区采用医疗机构调整系数测算方法，用各类别医疗机构相同病种年度住院次均费用与全区相同病种年度住院次均费用，综合定点医疗机构级别、功能定位、医疗技术水平、专科特色、病种结构类型、医保管理上的水准等因素确定。
第十四条 定点医疗机构发生级别变更的，办理变更的次月按新的级别计算医疗机构等级系数。
第十五条 当年实际发生超过8例的新技术、新项目病种病例分值，年底按评审后确定的分值重新计算病例分值。
当病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构平均费用的50%以下或200%以上时，为费用偏差病例：
（1）病种实际发生的住院费用，在该病种同级别医疗机构平均住院费用50%-200%之间的，以病种分值×机构调整系数计算。
（2）当病种实际发生的住院费用在该病种同级别医疗机构平均住院费用的50%以下或200%以上时，其病种分值计算公式为：
费用在50%以下的病种分值=（该病例住院费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院费用）×该病种标准分值×机构调整系数
费用在200%以上500%以下的病种分值=（该病例住院费用/该病种同级别定点医疗机构平均住院费用-2+1）×该病种标准分值×机构调整系数
高于病种支付标准500%以上的超高病例以及重病抢救的大额费用病例，病例结算时先按照项目结算，定点医疗机构可申请特例单议。
定点医疗机构上传的病例，无法对应分值病种的，按照“该病例实际住院医疗总费用/全部病例近三年全区权重平均费用×0.8”折算该病例分值。
定点医疗机构年度总分值=Σ（正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值）-DIP稽核扣减总分值
第十九条 实验区定点医疗机构收治的极危重、费用超出一定限额标准的住院病例（床日病种除外）纳入特例单议病例，经专家审核后合理费用在年度住院基金预算总额内优先保障，不纳入辅助分型病例、费用偏差病例计算。
1.超高费用病例：总费用二级医疗机构超过10万元及以上，以及高于病种上一年度同级定点医疗机构平均住院费用500%以上的超高病例以及重病抢救的大额费用病例，自行申报例数不超过0.5%；
2.超长住院病例：住院天数大于该医疗机构上年度平均住院天数5倍以上，自行申报例数不超过0.5%；
3.创新技术病例：开展新技术且符合卫生健康行政部门规定且为我区首次施行的医疗技术，自行申报例数不超过0.5%。
以上特例单议病例自行申报总例数占比原则上二级综合医院（含中医）不超过1%。
对于医疗机构因收治急危重、住院天数明显高于中等水准、ICU住院天数较长或者运用新技术等有特殊情况，单次住院医疗费用二级医疗机构10万元及以上的住院病例，以及高于病种上一年度同级定点医疗机构平均住院费用500%以上的超高病例以及重病抢救的大额费用病例，定点医疗机构可向经办机构提出按特殊病例结算的申请，由经办机构提交医保支付制度评议专家组进行评议，评议通过的，按照实际发生合理部分统筹基金拨付，从当年按病种分值付费基金预算总额（扣除“区域调节金”后）中列支。
第二十条 DIP目录库、各病种分值、医疗机构等级系数等实行动态调整机制，原则上每年调整一次。医疗保障部门每年根据DIP实际运作情况、新技术运用、政策调整等因素，确定当年DIP各病种分值、医疗机构等级系数调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，依法征求有关部门和有关方面的意见并向社会公布。
第二十一条 定点医疗机构在医保病人出院后（一般14日内）及时完成所有门诊及住院数据审核工作，严格依照国家医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时向医保经办机构上传数据，作为医保费用结算依据。
第二十二条 为缓解定点医疗机构压力，提高医保基金结算效率，医保经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式来进行医疗费用结算。
第二十三条 建立周转金拨付制度。基金预拨付是经办机构按照总额控制指标特殊的比例设立周转金，具体按照有关文件执行。
第二十四条 建立医保服务质量保证金和基金预拨付制度。医保经办机构每月可将定点医疗机构每月发生的统筹金记账金额按特殊的比例提取，作为当年度医保服务质量保证金，预留的质量保证金待年度考核后与年度清算费用一并支付。
第二十五条 建立月度预结算制度。医保经办机构对定点医疗机构符合相关规定的住院费用按照协议规定好的方式预拨付给各定点医疗机构。具体结算流程由医保经办机构另行制定。
第二十六条 建立年度清算制度。医保经办机构在年度可分配总额的范围内，根据各定点医疗机构年度得分、稽核检查、年度考核等情况，对各定点医疗机构按病种付费的结算费用进行清算。
各定点医疗机构年度总分值=∑(正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值)-DIP稽核扣减总分值
预算点值=(当年可用按病种分值付费基金预算总额-区域调节金-按多元化支付方式付费+年度参保人自付总额+年度另外的费用)/上一年度区域年度分值总和
年度另外的费用=应由其他医疗保障资金、专项资金及扶贫特惠保险支付的住院医疗费用和应由医疗机构减免的住院医疗费用等。
各定点医疗机构病人病种支付标准=预算点值*实际结算分值（正常范围病种分值、偏差病例病种分值、未入组病例分值）
月度DIP结算医保基金=Σ〔各定点医疗机构病人病种支付标准-（医疗费总额-统筹基金支出）〕-Σ建议扣减
第二十八条 各级医保经办机构在次年第一季度前，对各定点医疗机构年度住院医保费用进行清算。
各定点医疗机构年度总分值=∑(正常范围病种分值+偏差病例病种分值+未入组病例分值)-DIP稽核扣减总分值
结算点值=(全区住院医保基金年度预算支出总额/医保报销比例)/病种年度总分值。
各定点医疗机构病人病种支付标准=结算点值*实际结算分值（正常范围病种分值、偏差病例病种分值、未入组病例分值）
年度DIP结算医保基金=Σ〔各定点医疗机构病人病种支付标准-（医疗费总额-统筹基金支出）〕-Σ建议扣减
按照“结余留用，超支合理分担”的原则，根据各定点医疗机构当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金与该医疗机构年度DIP结算医保基金(扣除审核扣减金额后)的比例关系，综合确定各医疗机构年度预清算支付金额。计算规则如下：
（1）当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金在该医疗机构年度DIP结算医保基金(扣除审核扣减金额后)90%以下(不含90%)的：
各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算拨付总额=当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金×110%
（2）当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金在该医疗机构年度DIP结算医保基金(扣除审核扣减金额后)90%-100%之间(含90%和100%)的：
各定点医疗机构年度DIP结算医保基金预清算拨付总额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金-审核扣减金额
（3）当年度纳入DIP付费范围参保人住院发生的实际统筹基金在该医疗机构年度DIP结算医保基金(扣除审核扣减金额后)100%以上(不含100%)的，分段计算：
100%(不含100%)以上110%(含110%) 以下部分，超支部分由区域调节金按50%的标准分担；110%(不含110%)以上的部分，按超支部分25%进行结算。
各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算拨付金额=各定点医疗机构年度DIP结算医保基金清算拨付总额-月度预结算金额。
医保经办机构对定点医疗机构符合相关规定的住院费用按照协议规定好的方式预拨付给各定点医疗机构。
一是医疗保险经办机构向本区域各定点医疗机构印发月度预结算通知,定点医疗机构上传数据。二是完成各定点医疗机构的月度审核工作,汇总各定点医疗机构的月度医保基金记账费用,按协议规定的比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。
一是完成当月的月度清算工作,建立定点医疗机构月度预结算数据。二是将当月月预结算数据反馈给各定点医疗机构进行核对,收集、处理定点医疗机构的意见及建议。
一是完成月度预结算的月度DIP结算范围病例发生的医保基金记账金额、月度预结算金额等指标的计算,形成最终月度预结算结果。二是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作,汇总的数据提交给财务部门。三是完成月度预结算应付款项的拨付。
年预清算主要是指与医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理,包括DIP各项指标的计算以及对医疗机构医保考核情况的评估。
一是向定点医疗机构印发年度清算工作通知,完成DIP业务的结算清单等数据上传工作。二是医疗保险经办机构对定点医疗机构所上传的结算清单等数据来进行核查。三是汇总定点医疗机构清算年度综合考核情况、定点医疗机构违规情况。四是按规定汇总清算年度各定点医疗机构DIP的等级系数。五是完成费用偏差病例等的筛查与评审。
一是完成DIP补拨补扣数据、零星报销数据的录入和确认工作。二是完成DIP业务的年度清算申报工作,形成定点医疗机构年度分值预清算数据。
主要包括病种分值结算点值、各定点医疗机构年度分值、各定点医疗机构审核扣减费用总额、各定点医疗机构年度统筹基金控制总额、各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额、各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额。
将DIP业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对,收集处理定点医疗机构的反馈意见。
一是完成DIP业务年度分值总和、结算点值、违反相关规定的行为监管扣减总额、预决算支付总额、调节金、决算支付总额等数据的计算,形成最终清算结果。二是完成年度清算数据汇总工作,汇总数据提交财务部门。三是完成年度清算应付款项的拨付。
第三十三条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，严格执行首诊负责制和出入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合入出院条件的参保人安排住院或提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。违反相关规定的行为一经查实按相关规定处理。
第三十四条 定点医疗机构应严控参保人员自费（目录外费用）负担比例，不得诱导或要求参保人住院期间在门诊或院外购药、检查等，因此产生的费用由定点医疗机构承担。对使用的目录外药品、诊疗项目及限价的高值耗材的名称、数量、价格等，应当明确告知参保人并经其签字同意后方可使用。
医保经办机构将定点医疗机构的个人自费（目录外费用）负担比例情况纳入年度考核。定点医疗机构的个人自费（目录外费用）负担比例与病种分值结算资金挂钩。
第三十五条 定点医疗机构应在年度清算后对实行按病种分值付费下由定点医疗机构承担的资金及时核销财务账目，不得挂账，不得作为医保欠费处理。
第三十六条参保人员在定点医疗机构急诊发生的门急诊医疗费用超过住院起付线，按一个住院人次予以结算；参保人员在同一定点医疗机构办理入院前因急诊发生的门急诊医疗费用应转入住院费用，纳入同次住院费用一并计算。定点医疗机构未将以上情况纳入住院费用的，参保人员按规定到医保经办机构按住院政策报销后，报销金额在该定点医疗机构年终清算时予以扣除。
第三十七条医保经办机构负责医保结算清单的数据质控工作，重点审核医保结算清单填写完整性、编码合规性、病种分组准确性等内容。
第三十八条定点医疗机构有降低标准入院、诱导住院、分解住院、挂名住院、高套分值、诊断升级等行为的，当次住院的分值和医疗费用、记账费用不予计算，并按照记账费用的2倍在该机构年度清算时扣减相应分值。对审核发现的违规收费等行为，当次住院的分值和医疗费用、记账费用不予计算，并按照记账费用的3倍在该机构年度清算时扣减相应分值（如其他处罚中有涉及扣款的，不再扣减相应分值）。对于上述违反相关规定的行为频发或年度分值问题增长率超过10%的定点医疗机构，将纳入重点监控范围，作为医保日常监管和飞行检查的主要备查单位。
医保年度内，暂停协议的定点医疗机构，暂停期内停止月度预结算；终止协议的定点医疗机构，停止结算。
第三十九条完善与按病种分值结算办法配套的年度考核办法，采取定期考评与日常稽查相结合的方式，通过设置诊疗服务、就医管理、费用管理、患者负担等多项指标，对定点医疗机构进行客观、公正、全面的考核评价。考核结果与年度清算、质量保证金返还等挂钩。
第四十一条本办法由区社会事业局医保处负责解释,并根据DIP运作情况，适时调整本办法。
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