【48812】医保DIP付费准则的利害剖析与变革主张
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
从“医改”的方面动身，点评医保DIP付出准则的科学性，是整个社会都在重视的严峻课题。因为他触及每年不低于3万亿元（含患者自费部分）医疗费用的经管。因为他触及面广，经济体量巨大，也显得处理责任严峻。其合理性、科学性联系到13.5亿参保人的切身利益，近4万家医疗机构的正常工作。往大的说联系到中华民族的繁殖昌盛，往小的说也触及社会安稳及大众的休养生息。
“医改”跌宕起伏几十年，医院的“趋利性”依然昌盛，医疗费用中“过度医疗”成分份额居高不下。全国大部区域医保基金出入难以平衡，医保基金安全难抵医院“过度医疗”冲击，医保基金全线“飘红”，医保变革火烧眉毛。因为医保基金安全看不到，也等不及医院变革遏止“过度医疗”的作用呈现。只能孤军独战出台“DIP付费准则”，期望以医保变革“倒逼”医院变革，以其到达操控过度医疗而使医保基金安全的意图。
DIP付费准则是以“当年医保付出总额”（医保预算付出额度）为根底，实践上便是医保局先数数自己“口袋”里有多少钱，依照“有多少钱，办多少事”的准则付出费用。把全统筹区域一切医院收看病种总数及费用状况换算成“病种分值”及“分值单价”。履行中对每年实践发患病种数量核算总分值为分子，以当年度医保费用总预算额度为分母相除得出“分值单价”，终究核算出各年度医院的付出总额。
这种付出准则能够确保在任何状况下的医保基金付出，绝不会呈现“负数”，以此来完成医保基金的“肯定安全”。至于病种实在的医治本钱，医保局就不论不顾了。这种状况下的“倒逼”，对紧缩医院过度医疗有必定正面含义。可是在经济欠发达区域，彻底不顾及病种的实践医疗本钱，以医保基金投入预算为主的医保站位利己倾向将导致后患无穷。如某遥远省份一家年业务量四亿的医院，DIP付费履行前，医保局每年欠医院一个多亿，施行DIP付费后，一分也不欠医院了。使咱们不得不想，这样以“兜里”多少钱，就付多少费的付费准则真的可行吗？可继续吗？医保病种科学合理的本钱又由谁来担任？
DIP病种（病组）的产生，各地都是依照前三年已产生的病种数据，选用大数据的办法抓取生成。扫除了病例数量少的“极点病组”，猛一看这样的办法很科学，很公正，美其名曰“尊重前史”。实践上忽视了医师及医院编码员在病种确诊、病种编码等方面的根底短缺。特别是国内没有与ICD-9手术及医治操作编码相一致的规范性收费项目。又加上各医院都存在着“创收”下的利益驱动，重复收费、分化收费、搭车收费中的“过度医疗”过错收费数据举目皆是。呈现了数量巨大的DIP病种（病组）与临床医治规范距离极大。如各种“探查术”都会存在于DIP病种（病组）中，甚至会呈现“二型糖尿病”病组中有“胃肠镜”查看；“阑尾炎”病组呈现“卵巢切除”手术。又加上同一个DIP病种（病组）做一个查看比做两个查看的分值还要低的倒挂现象严峻。以上状况的占比较大，对DIP 病种（病组）的科学性构成严峻冲击。
医保付费准则，是把原本按项目“收费”和“付费”并行的形式，改成医保局和医院“结算”依照DIP病种付费的联系。而患者住院依然是按项目收费结算（患者付费）给医院。因而医保DIP付费准则在患者端，在社会上都是无感的。在我国公立医院补偿机制不健全的状况下，把巨大的社会矛盾简化成医保与医院的付费“博弈”，而把这种“战术”层面的结算技巧说成是医保“变革”，不论从触及的深度和广度及对医院的正面促进，都与医保变革的转义有着不小的距离。
原本从无法处理医院的“过度医疗”，变成“倒逼”医院紧缩“过度医疗”本钱，使医院回归正常的办法，本就应该按DIP 病种付费，从而削减监管的工作量。可是咱们面临的是从国家、省、市、区多频次“飞翔查看”。在这种全国“查看正确”氛围下，卫健、商场监督、审计等国家部分也为了“免责”，掀起了一场场对医院的“歼灭战”。这场“查看运动”好像与DIP付费的初衷也有了别离。
医保按DIP 病种付费了，也应该改动原本“按项目收付费”的监管办法了。可是医保局好像还停留在原本的状况，对医院医治不同疾病不允许从头处理入院，坚持住院期间只能“转科”，这种“买一送一”的逻辑，在强壮的监管压力下，医院也只能忍辱负重。对医治过程中的一些需求医师专业相关常识权衡判别的医治办法或状况认证，因为却乏冒充的规范履行，医保局又成了医治规范的自高自大者。这种状况的确也与卫健在医保强势监管下的“不作为”有联系。呈现了“你的孩子不论，我替你管”的结局。所以也有了社会上“卫健和医保局兼并”的谣言。
一项变革办法的出台，必定要考虑其影响面，做深入细致的调研，逐渐试点改善推开。应顾及到各方利益并作科学的规划。医保DIP付费准则的推出，触及13.5亿参保人，数万家医疗结构，并且触及金额数万亿资金的处理。一个从统计学大数据处理办法派生出来的医保付 费办法，能否得出一个契合医学自然科学医治规则及医治本钱的变革方案，的确是一个应该沉思的问题。其变革站位、办法及作用均值得回味。
根据医保DIP准则的规划缺点及办法学的缺乏，主张医保主管部分，会同发改、卫健、商场监督等部委，抽调各医学专业专家，依照各专业疾病确诊下，或许施行的手术或临床操作，并依此为规范规划科学、规范、规范合理的组合病组。依照病种本钱的核算办法，参照前史数据核算病种费用规范。一起考虑现有医治项目价格规范的公益性价值缺点，扫除过度医疗导致的病种价格虚高，核算出正常病种病组公正、公正、合理的病种费用规范。以此为根据给予“规范付费”，一起处理因医保筹资缺乏导致的医保付费缺乏，也能够真实的按捺过度医疗，破解患者“看病贵”难题，促进医疗回归公益，走出一条医院的健康发展之路。
