美国医保支付改革如何让天价药费不再 “野蛮生长”
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
家人们，今天必须得唠唠医保支付方式这事儿，它和咱的钱包、健康息息相关！每次去医院看病，拿到账单的时候，是不是都感觉自己的钱像流水一样没了？那密密麻麻的费用明细，看着就让人头疼。其实，这背后的医保支付方式，学问可大了！美国在这方面已经折腾出不少花样，他们的经验没准能给我们的难题支支招。
美国医保体系那叫一个复杂，商业保险挑大梁，公共保险打下手。但不管体系多复杂，支付方式的改革可是一场接一场。从最初简单粗暴的 “花多少报多少”，到现在各种眼花缭乱的新模式，美国医保支付方式的变化，堪称一部 “改革进化史”。
1976 年，第一代 DRG 横空出世，就像给住院费用戴上了 “紧箍咒”。它把疾病诊断、严重程度、死亡风险这一些因素都考虑进去，而且每两年就更新一次，紧跟医学发展的步伐 。现在的第五代，那更是厉害，330 个基础分组，再层层细分，把住院费用安排得明明白白。自从 DRG 上线，住院总费用、手术费蹭蹭往下降，住院天数也变少了，医院的效率那是大幅度的提升。不过，这世上没有十全十美的事儿，有些医院为了多拿钱，玩起了 “高编码” 的套路，诊疗服务也偷偷缩水。好在美国成立了同行审查组织，和卫生部门联手监管，让这些歪心思无处遁形。
1992 年，RBRVS 闪亮登场，它改变了医生的收入模式。以前医生收入和服务数量挂钩，轻易造成过度医疗。现在呢，RBRVS 根据医生服务时消耗的资源来算钱，相对价值比率、地区调整系数、货币转换系数这么一综合计算，每项服务该给多少钱，清清楚楚 。这就好比给医生的收入装上了 “公平秤”，医生们得更注重服务的品质和效率，才能拿到更多报酬。结果就是，医疗费用不合理增长的势头被狠狠遏制住了，住院医疗保险支出的增长率直线下降。
预付制虽然在控制费用上有一手，但在医疗质量考核这块有点弱。于是，2010 年 VBP 模式诞生了。它把医疗服务的品质放在首位，奖励那些提供高质量服务的医疗机构和医生，让医疗服务从 “量的比拼” 转向 “质的较量”。同时，还有 PFP 和捆绑式支付来辅助。PFP 根据医疗服务质量表现，该奖就奖，该罚就罚；捆绑式支付把患者住院和出院后的服务费用绑在一起，激励医疗机构提供更连贯、更优质的服务 。不过，捆绑式支付对慢性病效果不太好，还有可能会出现医疗机构挑患者的情况，专门挑病情轻的治，这也是后续要解决的问题。
：美国医保支付方式一直在根据医疗服务需求和市场变化，不停地调整优化，始终朝着更科学、更合理的方向前进。
：通过各种模式，把医生的收入和服务的品质、价值紧紧绑在一起，让医生们主动提供更好的服务，还特别关注患者出院后的康复情况，让医疗服务更有连贯性。
：同行审查组织和政府部门强强联手，对医保支付进行严格监管，一经发现违反相关规定的行为，绝不姑息，保证医保资金花得安全、花得值。
：政府、医院、医生等各方坐下来，一起商量改革的事儿，有问题一起解决，让改革顺顺利利推进。
：收集、分析大量医疗数据，为改革提供有力支持，还建立了统一的疾病分组和编码系统，让医保支付有了统一的标准。
咱们国家的基本医疗保险覆盖面那叫一个广，保障着咱老百姓的健康。医保支付方式改革由医保局牵头，医保中心具体执行。这些年，咱们也在大力推进以 DRG 和 DIP 为代表的多元复合式医保支付方式改革 。
：从 2010 年开始，咱们就尝试把 DRG 技术用在医保支付上，开发了好几个版本，现在全国统一用 CHS -DRG 版本 。各地医保中心负责落实和监管，还建立了医保基金监管指标体系。不过，在对付诊断高编这类问题上，还得继续探索更有效的核查手段和监管模式。
：这可是咱们国家自己原创的支付方式，基于大数据把病种组合起来，根据疾病诊断和治疗方式确定分组 。2017 年在广州和上海试点，2020 年开始在全国推广，目前已完成了三年行动计划覆盖 40% 统筹地区的目标，成绩相当不错。
：我国台湾地区早在 1992 年就开始探索 RBRVS，内地很多公立医院也跟着采用，主要用在绩效和薪酬管理上 。但因为中美收费项目不太一样，没办法直接照搬美国的模式，所以各医院都在进行本土化探索，在体现医生劳务价值、提高医疗质量和效率方面，取得了一些成效。
：咱们国家部分地区也在进行按价值付费的试点。像浙江省的肝移植术按绩效支付试点，根据患者年龄、术后效果制定医保支付方案；盖茨基金会合作的结核病支付方式试点，按照疾病种类、服务数量等进行捆绑支付测算；南京等地还在探索康复医保支付模式改革 。
：我国各地经济发展、医疗技术水平差距大，基础数据标准化程度低，很难制定出全国统一的医保支付技术标准。虽说医保局一直在推进贯标工作，但要让历史数据实现标准化，还得花不少时间。
：医保支付体系和医疗服务的品质评价体系没衔接好，优质服务得不到应有的奖励，违反相关规定的行为也难以及时监管，这就打击了医疗机构提升服务质量的积极性。
：从长远来看，还需要对支付方式改革效果进行长期监测和评估，特别是在三医联动多重改革的背景下，要让各项政策协同发挥作用，形成合力。
充分考虑国家药品耗材集中招标采购、医疗服务价格调整等因素，让病组分组更科学，更贴合临床实际。同时，建立严格的监督管理机制，防止医疗机构为了省钱降低服务的品质。还可以借鉴美国的捆绑付费方式，把住院期的门急诊和康复费用打包支付，杜绝转移费用、减少必要服务这些不合理行为。
参考美国的经验，把疗效和健康结果作为导向，设定医疗质量和患者满意度相关指标，纳入年终考核清算。通过经济手段，激励医疗服务提供方提高医保基金使用效率，建立有效的数据监测和质量评价体系，实现从疾病治疗付费向人群健康付费的转变。
建立基于价值的绩效考核体系，全面考核医生的临床实践、患者满意度、团队合作等方面，根据考核结果进行绩效分配，让医生的收入和服务价值相匹配。当然，在实施过程中，要注意构建合理的绩效评估标准，防止医生之间的不正当竞争，通过监督管理机制和惩罚措施，保证按价值支付的公平性和合规性。
结合我国全民医保和双轨制的真实的情况，构建以政府为主导、多方参与的医方、保方沟通平台。在医保支付方式改革过程中，让医疗机构参与政策制定，实现政府干预和市场调节的平衡，推动多层次医疗保障制度协同高效运转，打造具有中国特色的医保支付体系。
美国医保支付方式改革的经验，给咱们提供了很好的参考。相信通过不断借鉴和创新，咱们国家的医保支付方式会慢慢的完善，让大家看病不再为高额费用发愁，都能享受到优质、实惠的医疗服务。家人们，你们对医保支付方式改革有什么想法？欢迎在评论区留言讨论！
参考文献：[1]李玉刚,那春霞,张旭,等.美国医保支付方式改革经验及对我国的启示[J].卫生软科学,2024,38(06):88-92.
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