定西市人民医院：信息化助推DIP精细化管理
- 时间：1周前
- 作者：DIP开关
近日，在由国家卫生健康委指导的“改善就医感受 提升患者体验促进活动暨第八季改善医疗服务行动全国医院擂台赛”中，由嘉和美康提供技术上的支持的定西市人民医院案例获得“增强信息化支撑和后勤保障”主题全国卓越案例，并获得该主题热力值十强案例。
DIP医保支付方式改革在全国范围内快速推广，甘肃省定西市是第一批“吃螃蟹”的试点城市。2020年11月，定西市成为全国首批DIP国家试点城市；2021年12月，进入实际付费阶段；2022年10月，定西市人民医院成为DIP省级示范医院，传统不可控的粗犷管理模式已不足以满足DIP质量管控的需求。
在DIP付费改革背景下，定西市人民医院的真实的情况是：（1）管理各自为营，医保管理为单一的医保报销结算业务，未能形成系统化管理；（2）业务流程不畅，服务价格、药品、耗材等管理与临床诊疗行为脱钩，管理流程不畅；（3）信息化建设不完善，缺乏顶层设计、系统集成度低、信息的共享与利用受限，各指标数据无法应用到临床诊疗，口径统一难；（4）医保决策分析缺失，成本控制体系亟待健全，亟待大数据、人工智能等新技术赋能，为医院DIP管理提供决策分析。
传统的医保管理模式存在人力成本高、效率低、成效低等弊端，定西市人民医院希望实现新形势下的医保智慧管理：依托辅助决策系统，实现高质量管理；提高时效性；实现大数据支持下的系统分析和全方位监管。
而且，DIP还能助推医疗服务的品质提升，并通过规范医疗行为、合理控制费用、战略优化调整等，最终促进医院高水平质量的发展。具体体现在如下4个阶段：
一是管理理念转变：从简单的医保经办转向为费用、医疗行为、医疗质量等多元化管理，让医保改革与医院运营、学科建设、临床服务紧密结合，助力医院高质量发展；
二是规范业务：成立医保管理委员会，对服务价格、药品、耗材、医疗质量等统一管理；
三是优化信息系统：数据标准、系统交互规范、平台技术规范，全方位覆盖医院所有医保业务，使医院内部系统高度集中、数据互联互通；
四是决策分析需求：充分挖掘和利用信息资源，完善规则库和科学的指标评价模型，形成精细化的决策支持体系。
DIP精细化管理项目形成了6个节点的PDCA循环，分别是：诊疗行为、医保基金结算清单、信息上传、数据分析、辅助决策、内部调整。
依托医疗行为规范监测系统、临床路径管理系统和医保费用管理系统这3个系统来进行。
包括医保基金结算清单再次核对；病例分组校验，依据医保返回及时作出调整病案数据；二次上传智能核对。
包括智能核对结算数据和入组结果；DIP分析系统，多维度分析病组、费用盈亏等；完善规则库。
系统能真实反映资源消耗，反馈医嘱、药嘱的合理性、合规性，并对费用结构可以进行分析。
在项目实施层面，基于医保智能化管理平台做医保业务整合，需要对多个系统来进行升级改造：（1）事前管理，要建立病种、药品、耗材、检验、检查等规则库，并将规则库各项目标嵌入HIS、电子病历等系统中，实现费用监管；（2）事中监控，包括HIS系统、电子病历系统、临床路径系统、病案内涵质控、单病种管理系统、编码校验、预分组系统、异常行为检测系统和智能核对系统；（3）事后分析，即DIP事后分析系统。
总结来看，DIP精细化管理项目具有四大特色：一是建立病案医保校验规则库；二是建立医保知识库和规则库；三是建立标准临床路径；四是建立智能分析规则。
3.实现智能化管理。系统具备推荐功能，可提供治疗方案推荐、相似病例推荐、DIP入组推荐等；同时具备智能校验功能，智能筛查出可疑病例。
4.建立辅助决策体系，包括病种管理、医保基金结算清单质控、预分组统计分析、病案诊断筛查、诊断智能推荐、质效运行监控等。
通过对医保业务流程的梳理、规范，对信息系统的模块优化、数据统一、功能集成，定西市人民医院形成了集成于HIS、电子病历的事前、事中、事后全流程监管。并以DIP支付方式为基础，依托信息技术，结合结构化诊疗和知识体系，将临床诊疗合理性与医保政策、资源消耗相结合，精确监管诊疗行为，解析病例、病种。同时，通过对诊疗行为事前、事中、事后分析，为医院成本监管、营运效益、学科建设、医疗服务、绩效评价提供决策辅助，引导医院由服务量驱动转向价值驱动。
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